Bij een dwarsdoorsnede (Figuur 2) tussen twee wervels is het mogelijk om te zien waar de normale tussenwervelschijf (Discus) zich bevindt ten opzichte van het ruggenmerg.  Het ruggenmerg is normaal omgeven door een vrije ruimte en de zenuwwortels liggen vrij.

Tussen de discus en het ruggenmerg bevindt zich nog een straf vezelige band die over de bodem van het ruggenmergkanaal loopt: het dorsale longitudinale ligament. Dit ligament bevat veel pijnreceptoren, plaatsen waar pijnsignalen worden ontvangen kunnen worden.

Een discus is opgebouwd in het midden uit een sterk eiwit waterhoudende, gelatine-achtig kussen: de kern of Nucleus Pulposus. Rond de kern bevindt zich een ring van meer kraakbeenhoudend vezelachtig elastisch eiwitmateriaal de Annulus Fibrosus. Ook deze ring bevat veel pijnreceptoren. Iedere discus zorgt voor een goede schokdemping maar ook voor beweeglijkheid en samenhang. Dit kan alleen indien de eiwitten in de kern en de ring veel water vasthouden. Normaal danken deze eiwitten deze specifieke eigenschap aan hun speciale complexe structuur namelijk eem netwerk (matrix) van veel langketenige vertakte glycosaminoglycanen, proteoglycanen met weinig collageen (bindweefseleiwit).

 

 

Van alle honden krijgt 2.3% een hernia van een discus. Bij een aantal hondenrassen komen hernia's veel vaker voor dan bij andere rassen. Dit zijn de chondrodystrofische rassen, dat wil zeggen die rassen waarin tijdens het fokselectie proces genetisch afwijkende genen zijn aangehouden om de hond klein of kortbenig te houden. De rassen waar een hernia van de discus vaak voorkomt zijn de Dashond (Teckel) met een rasgemiddelde van 19% en in sommige families van 69%, de YorkShire Terriër, de Jack Russell Terriër, de Pekinees, de Malthezer, de Beagle, de Basset Hound, de Petit Griffon, de Welsh Corgi, de Shih Tzu, de Lhaza Apso, de Cocker Spaniels, de Dwergpoedel enz. Hier horen min of meer ook de Brachycephale rassen bij, dat zijn de kortschedelige honden zoals de Franse Bulldog, Mopshond, Engelse Bulldog, Boston Terrier, Bull Terrier, Boxer.

Bij grotere rassen vertoont de aftakeling van de discus zich op een latere leeftijd, verloopt meer chronisch, tegen de leeftijd van 7-8 jaar. Deze vorm van discopathie lijkt veel op die van mensen die pijn in de lage rug hebben. De discusring wordt meer vezelachtig van structuur, minder elastisch en de kern droogt ook uit maar minder dan bij de kleine rassen en verkalkt meestal niet. Wanneer er een breuk ontstaat door de ring gaat dit vaak gepaard met minder kracht en blijft meestal het dorsale longitudinale ligament heel. Het kern materiaal puilt uit binnen het ruggenmergkanaal maar ligt niet vrij. Dit noemen we “een protrusie of Hansen type II hernia” De pijn kan heel heftig zijn maar de neurologische verschijnselen zijn vaak minder ernstig (Zie Figuur 4).

 

Extrusies en protrusies kunnen echter bij alle honden en katten voorkomen op iedere overgang op iedere volwassen leeftijd en alle stadia van neurologische verschijnselen vertonen.

 

Verschijnselen:

1. Schade veroorzaakt door de kracht en de snelheid van het vrijkomen van het hernia materiaal. Dit is de schokgolf vergelijkbaar met een kogelimpact waardoor een gedeelte van het ruggenmerg beschadigd kan raken. Niet alleen de zenuwvezels en de ruggenmergvliezen zijn hierin betrokken maar ook de bloedvoorziening. Hierdoor treden er vaak bloedingen en oedeem op, gaat het ruggenmerg zwellen en krijgt te weinig zuurstof waardoor een ontstekingsreactie op gang komt. Het ruggenmerg kan de schade voor een gedeelte zelf compenseren of met de hulp van medicijnen, maar kan ook binnen 48 uur  tot 7 dagen afsterven. Voornamelijk de witte schede, de myeline, sterft af waardoor het “myelomalacie” wordt genoemd. Dit kan plaatselijk zijn maar ook progressief zich naar voren en naar achteren uitbreiden als een domino effect, waarbij uiteindelijk de ademhalingspieren verlamd kunnen raken: “progressieve myelomalacie”.
2. Schade veroorzaakt door het hernia materiaal dat in het ruggenmergkanaal ligt en tegen het ruggenmerg aan blijft drukken, zoals de kogel zelf die compressie veroorzaakt waardoor de bloedvoorziening afneemt of zelfs stopt. Een heftige ontstekingsreactie van de meningen en het ruggenmerg kan op gang komen, hetgeen zenuwpijn geeft (neurogene pijn) zeker wanneer de zenuwwortel beklemd raakt. Het ruggenmerg kan verder gaan zwellen. Deze schade kan het ruggenmerg gedeeltelijk zelf compenseren maar ook dit kan progressief verergeren, zeker wanneer het ruggenmerg weinig kan uitwijken zoals in het gebied van de borst en in het begin gebied van de lendenen. Hoe langer, uitgebreider en krachtiger de compressie duurt hoe groter de kans op onherstelbare schade en op myelomalacie.

Afhankelijk van de snelheid, kracht, omvang van de hernia en de lokalisatie treden de verschijnselen op die neurologisch in 5 categorieën zijn ingedeeld om de ernst aan te geven (tabel 1). Deze verschijnselen geven geen aanwijzing over het soort hernia (protrusie of extrusie) en kunnen ook optreden bij andere aandoeningen van het ruggenmerg.

 

Neurologische graad	Verschijnselen
0	geen
1	Lichte Pijn hals en of rug, Uitstraling naar poten waardoor kreupelheid
2	Ernstige Pijn, Dronkemansgang (ataxie), Zwakte (parese), Niet voelen waar de poten staan in de ruimte
3	Niet meer zelfstandig kunnen lopen, wel poten kunnen bewegen (zware parese)  wel controle over de blaas
4	Poten niet kunnen bewegen (verlamd = paralyse) en geen controle over de blaas (blaas loopt over), diepe pijn gevoel aanwezig
5	Verlamd, geen controle over de blaas, geen diepe pijn gevoel meer

     Tabel 1 Neurologische status

 

Thoracolumbaal Syndroom

Wanneer de hernia zich in de regio van de borst (thorax) en of in lendenen (lumbaal) bevindt, ontstaat er een typisch ziektebeeld (syndroom). 80% van de hernia’s treedt thoracolumbaal op waarvan de meeste tussen de 11^de thoracaal wervel (T11) en 3^de lumbale wervel (L3). Op deze hoogte is er zeer weinig ruimte in het ruggenmergkanaal waardoor de verschijnselen vaak ernstig (>graad 2) zijn en betrekking hebben op de achterhand die vaak meegesleept wordt. De patiënt kan dan niet meer zelf lopen maar soms nog wel even staan. Het dier kan de kringspier van de blaas niet meer bewust ontspannen waardoor de blaas overvol raakt en overloopt. Bij de lichtere vorm loopt de hond meestal met een opgetrokken buik en bolle rug waardoor per abuis vaak gedacht wordt dat de hond buikpijn heeft. De hond probeert zijn gewicht op de voorhand te verplaatsen en gebruikt hiervoor zijn buikspieren omdat zijn rugspieren al pijnlijk zijn. Zijn achterhand kan zwak zijn. Het dier wil vaak maar kort lopen, kan soms piepen bij oppakken.

Lumbosacraal Syndroom

Wanneer de hernia in de laag lumbale regio tot het heiligbeen voorkomt (lumbosacraal) ontstaat er een ander typisch ziektebeeld die meer bij de grote honden voorkomt zoals de Duitse Herder. 5% van de hernia’s treedt op tussen de 4^de lumbale wervel (L4) en het sacrum (S). Op deze hoogte is er veel ruimte in het ruggenmergkanaal waar het ruggenmerg zich opgedeeld heeft in zenuwwortels die uitwaaieren als een soort paardenstaart “de cauda equina”. Ter plaatse van de lumbosacrale overgang komt vaak het probleem Lumbosacrale Instabiliteit voor, waarbij er teveel speling is tussen de 7^de lendenwervel en het heiligbeen, soms al met benige botbrugvorming (osteofyten) en slijtage van de tussenwervelschijf aan de onderkant met als gevolg “Spondylose”. Het heiligbeen kan kantelen onder de 7^de lumbale wervel ter hoogte van de gewrichtsfacetten. Wanneer dit samen met een hernia optreedt wordt de ruimte in het ruggenmergkanaal sterk vernauwd en raken de zenuwen beklemd (Figuur 5). We spreken dan van “Lumbosacrale Stenosis of Cauda Equina Syndroom”. De verschijnselen zijn vaak minder ernstig (< graad 3), hebben betrekking op de achterhand, de blaas, anus en staart. Bij de lichtere vorm loopt de hond vaak met een lage en bolle rug, zakt wat door zijn achterpoten, toont vaak een kreupelheid aan één achterpoot. De hond probeert zijn gewicht op de voorhand te verplaatsen en gebruikt hiervoor zijn buikspieren. De hond heeft moeite met springen en druk op de lage rug kan zeer pijnlijk zijn. Sommige honden gillen wegens forse neurologische pijn en sommigen zijn incontinent.

Cervicaal Syndroom

In de hals is ook meer ruimte aanwezig dan in de thoracolumbale regio. De hernia’s komen in 15% van de gevallen hier voor, meestal bij kleine rassen (Teckel, Beagle) maar ook bij de Dobermann, de Weimeraner, de Duitse Dog en de Bouvier. In 80% van de gevallen kunnen de honden nog lopen en hebben ze voornamelijk pijn. Ze houden de kop laag en gillen soms wanneer de hals gestrekt wordt. Ze vertonen soms een kreupelheid aan één van de voorpoten door uitstraling en zwalken met de achterhand. In 20 % van de gevallen vertonen ze zwakte in de achterhand tot zwakte in de voor- en achterhand. De pijnperceptie blijft bijna altijd aanwezig.

 

Diagnose: 

Om aan te tonen dat een hals of rug probleem met of zonder neurologische uitval veroorzaakt wordt door een hernia, moet er in eerste instantie een goed neurologisch onderzoek verricht worden. Hierna wordt naast normale röntgenopnamen onder anesthesie, een contrastonderzoek uitgevoerd worden (myelografie). Geen enkele radioloog is accuraat genoeg om met zekerheid een hernia te onderscheiden en te lokaliseren zonder aanvullende myelografie op normale röntgenfoto’s De myelografie moet onder complete anesthesie gebeuren met monitoring, onder steriele omstandigheden.

Dit is een verrichting wat in principe alleen uitgevoerd zou moeten worden door specialisten beeldvorming of door 2^de lijn dierenartsen die hiervoor een training hebben gevolgd bij specialisten beeldvorming. 

Men moet hiervoor de nodige ervaring hebben en een zeer goede röntgenbuis hebben met liefst doorlichting (fluoroscopie), zodat op ieder moment gecontroleerd kan worden waar de spinale naald zich bevindt en hoe de contrastvloeistof loopt. Het contrastmiddel moet steriel in de ruimte tussen de meningen en het ruggenmerg gebracht worden. De liquor kan hieraan vooraf opgevangen worden voor onderzoek. Het contrast vloeistof lijnt de contouren van het ruggenmerg uit zodat gezien kan worden of er een uitstulping vanuit de discus het ruggenmerg opdrukt bij de zijdelingse röntgenopname (zie Figuur 6) en opzij drukt op de opname waar de hond op zijn rug ligt (zie Figuur 7). Bij deze patiënt is ook een zwelling van het ruggenmerg zichtbaar waardoor het contrastmiddel weggedrukt wordt rond de zwelling.

Dit onderzoek is zeer belangrijk omdat er nog veel meer oorzaken zijn dan een hernia die soortgelijke neurologische verschijnselen geven. Deze moeten dan ook vaak anders behandeld worden. Andere oorzaken zijn wervelfracturen en luxaties (verschuivingen),  discospondylitis (infectie van de discus en wervel met botverval), tumoren, embolie (vastlopen) van een stolsel of een stukje van de kern van de discus (fibrocartilagineuze embolie) in het ruggenmerg, bloedingen door trauma, meningitis en nog veel andere problemen. In enkele gevallen is het noodzakelijk om aanvullend een CT of een MRI scan te maken omdat de problemen zeer ingewikkeld zijn.

Er moet dus eerst met zekerheid de diagnose “hernia” gesteld worden en de lokalisatie bepaald zijn voordat er een behandelingsplan ingesteld kan worden.

 

 

Behandelingsplan en resultaten:

Hierna volgt een behandelingstabel voor hernia nucleus pulposus. Vanaf graad 3 wordt in het rood een sterk dringend advies geboden. Vertraging, uitstel of niet opereren kan dan leiden tot een vertraagde genezing, minder goed herstel of zelfs geen herstel. Wanneer er wegens financiële problemen toch gekozen wordt voor niet opereren ziet U de verwachting van herstel in kolom 4 van tabel 2.

 

Neuro-logische uitval	Verschijnsel, duur en progressie	Medicijnen gebruik met strikte hokrust	Resultaat medicament behandeling en rust	Chirurgisch ingrijpen: Indicatie,  tijdstip, resultaat
Graad 1	Pijn, duur 1-3 weken, geen verslechtering,	-Discogene pijn: NSAID’s -Forse pijn door zenuwwortel- en ruggenmergvlies compressie en ontsteking: Corticosteroiden met opiaten	Mogelijke verslechtering naar graad 5 Verbetering in 100% na gemiddeld 3 weken Terugval in 34-40%	-Indien geen verbetering na 3 weken -Bij terugval of verslechtering Verbetering in 97% na gemiddeld 10 dagen Terugval in 6,4%
Graad 2	Pijn, zwakte,  duur 1-3 weken, geen verslechtering	-Corticosteroiden -Opiaten aanvullend indien pijn	Mogelijke verslechtering naar graad 5 Verbetering in 84% na gemiddeld 6 weken Terugval in 34-40%	-Indien geen verbetering na 3 weken -Bij terugval of verslechtering Verbetering in 95% na gemiddeld 10 dagen Terugval in 6,4%
Graad 3	Niet kunnen lopen duur 1-2 dagen, wel controle blaas, geen verslechtering	Corticosteroiden -Opiaten aanvullend indien pijn	Mogelijke verslechtering naar graad 5 Verbetering in 84% na gemiddeld 6 weken Terugval in 34-40%	Spoedgeval Chirurgie decompressie binnen 24-48 uur bij geen verbetering of verslechtering met corticosteroiden Verbetering in 93% na gemiddeld 10 dagen Terugval in 6,4%
Graad 4	Niet kunnen lopen, poten niet kunnen bewegen, geen controle blaas, duur 24 uur, geen verslechtering	-(Hoge dosering) Corticosteroiden -Opiaten aanvullend indien pijn	Mogelijke verslechtering naar graad 5 Verbetering in 50-81% na gemiddeld 9 tot 12 weken Terugval in 34-40%	Spoedgeval Chirurgie decompressie binnen 24-48 uur Verbetering in 95% na gemiddeld 7 tot 28 dagen Terugval in 6,4%
Graad 5	Verlamd, Geen controle blaas, geen diepe pijn perceptie, duur < 8uur	Hoge dosering corticostroiden binnen 8 uur daarna lagere doseringen corticosteroiden	Verbetering in 0-7% Tijd herstel onbekend Terugval in 34-40%	Spoedgeval Chirurgie decompressie binnen 24-48 uur, liefst binnen 12 uur Verbetering in 64% na gemiddeld 5 tot 10 weken Terugval in 6,4%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabel 2 Behandeling en resultaat

 

 

 

 

NB:

• NSAID's zijn Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs voor honden b.v Rimadyl, Previcox of Metacam. Het zijn selectieve ontstekingsremmers en pijnstillers met beperkte bijwerkingen op het maagdarmkanaal. Ze zijn zeer geschikt voor discogene pijn.
• (Gluco) Corticosteroiden zijn synthetische bijnierschorshormonen. Ze zijn sterk ontstekings-remmend en pijnstillend zeker in het zenuwstelsel en remmen een gedeelte van het afweer systeem waardoor zeker de zwellingen rond zenuwen en ruggenmerg afneemt. Ze hebben bijwerkingen zoals veel drinken, plassen, vergrote eetlust en beschadiging van het maagdarmkanaalslijmvlies. Ze mogen niet gecombineerd worden met NSAID’s.
• Opiaten zoals Temgesic (buprenorfine) hebben een zeer sterk pijnstillend effect zeker op zenuwpijn. Ze mogen wel gecombineerd worden met de NSAID’s of Corticosteroiden maar kunnen alleen door injectie van de dierenarts toegediend worden en zijn kortwerkend. Sinds kort kan ook Tramadol toegediend worden via de bek.

 

De chirurgie

 

 

 

Chirurgie is dus geindiceerd vanaf graad 3 of wanneer graad 1 en 2 te lang aanwezig blijven, verergeren of recidiveren. Met Chirurgie is de kans op een betere genezing groter, het herstel verloopt sneller met minder pijn en complicaties dan met rust, rust en medicijnen of rust en alternatieve therapieen. Indien er financieel geen mogelijkheid is om chirugisch in te grijpen kan gekozen worden voor alleen rust Afhankelijk van de lokalisatie worden er verschillende neurochirugie technieken toegepast. In de hals wordt meestal vanaf de onderkant benaderd, in de rug vanaf de zijkant en bij de lager rug vanaf de bovenkant. Het principe blijft hetzelfde. De ingreep is zeer specialistisch en vereist een opleiding, goed operatie licht, goed zicht bijvoorbeeld met een loupe bij kleine honden en veel zeer gevoelig en kostbaar chirurgisch instrumentarium (Zie figuur 8).

In figuur 11 is zichtbaar hoeveel korrelig kern materiaal er vrij komt naast een vergeeld stukje verkalkte kern. Dit is een extrusie.

 

Wanneer al het materiaal verwijderd is kan het ruggenmerg weer zijn normale positie in het ruggenmergkanaal aannemen. Over de botopening komt een beetje eigen vet materiaal te liggen en de spieren worden weer op hun plaats gehecht en de huid wordt gesloten.

 

Het voordeel van de chirurgie is dat we niet meer bang hoeven te zijn voor nog meer uittredend materiaal en kan er snel met de revalidatie begonnen worden.

 

 

Revalidatie  

Al moeten al deze patiënten strikte hokrust aanhouden 6 weken lang, ze moeten ook snel weer getraind worden om normaal te staan en te lopen (alleen aangelijnd, niet springen). Bij niet geopereerde patiënten moet deze fase minimaal 2 weken tot 4 weken uitgesteld worden wegens risico op verslechtering. De eigenaar moet vaak op een dag zit, sta en loop oefeningen doen met de patiënt en indien mogelijk masseren. De lediging van de blaas moet goed gecontroleerd worden, eventueel via een urinekatheter. Wanneer de patiënt uitgelaten wordt, gebruikt men vaak tuigjes om de hond te ondersteunen. Een erkende dierenfysiotherapeut kan veel hulp bieden, zelfs kan soms Aquatherapie (zwemmen) aangeboden worden wat uitstekend is, maar ook magneettherapie, ultrageluidtherapie en massage. Let wel op: Indien er geen chirurgie is toegepast blijft er een mogelijkheid dat meer kernmateriaal in het ruggenmergkanaal uittreedt en de verschijnselen verergeren. De patiënt moet met veel voorzichtigheid opgepakt worden. Na de eerste 10 dagen zien de geopereerde patiënten die op tijd waren snel verbetering en is lopen en plassen weer mogelijk zonder incontinentie. Na 6 weken kunnen de eerste langere wandelingen weer gemaakt worden.